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["組織・団体名",null,null,null,null,null,"担当者名"]
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["連絡先","電話：　　　　　　　　　　"]
[null,"e-mail： "]
["　□　はじめての申し込み　　　　　　□　過去に申し込んだことがある"]
["希望内容\n（タイトルなど）"]
[]
["実施の頻度","□　不定期　□　定期（　　　　　　　　　　　　　　　毎年開催、月1回などを記入）"]
["実施予定日時","（第1希望日）　　　　年　　　月　　　日（　　）　　  　時　　分　～　　時　　分\n\n（第2希望日）　　　　年　　　月　　　日（　　）  　　　時　　分　～　　時　　分\n\n（第3希望日）　　　　年　　　月　　　日（　　） 　　　 時　　分　～　　時　　分   "]
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["実施場所",null,null,null,null,null,"参加費の徴収",null,"なし　・　あり"]
[]
["対象者\n（住民、防災リーダーなど）",null,null,null,null,null,"参加人数\n（予定）",null,"人　"]
[]
["目的"]
[]
["今後の計画"]
[]
[]
["＜下記の内容をご確認いただき、☑をお願いしいたします。＞"]
[]
["　□申込書の送付を以って講師派遣が成立したとはなりませんので、ご留意ください。\n　　（後日、担当より連絡をさせていただきます。）"]
[]
[]
["　□台風や大雨、地震・津波などで災害が発生した場合、あるいは発生する可能性が高まった\n　　場合は急遽キャンセルさせていただくことがあります。"]
[]
[]
["　□業務上の理由により、講師派遣をお断りさせていただく場合がありますので、ご了承ください。"]
[]
[]
["　□出前講座の講師料は無料ですが、旅費（交通費・宿泊費など）については、ご負担をお願いいた\n　　します。"]
[]
[]
["　□出前講座に関する講師の派遣時間帯は、平日10時00分～16時00分で、1回あたり最大90分\n　　（質疑応答込）です。"]